Buenas prácticas en inmunoterapia alergénica

El tratamiento

El objetivo de la inmunoterapia alergénica es disminuir la reacción alérgica desencadenada por el contacto del sujeto sensibilizado con el alérgeno.

Consiste en la administración de dosis crecientes de uno o varios extractos de alérgeno hasta alcanzar la dosis óptima. El tratamiento tiene una duración media de 3 a 5 años.

La inmunoterapia se administra por vía inyectable (vía subcutánea) o por vía sublingual (se depositan las gotas bajo la lengua).

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la inmunoterapia en la rinitis estacional o perenne, en el asma alérgica leve y moderada y en la alergia a los venenos de himenópteros.

Debido a que actúa sobre la inflamación alérgica, la inmunoterapia alergénica:

- actúa sobre la frecuencia y la intensidad de las crisis agudas
- actúa sobre la cronicidad de los síntomas
- conlleva una disminución de la hiperreactividad nasal y bronquial específica y no específica
- impide que la rinitis evolucione hacia asma
- previene la polisensibilización

Los efectos curativos de la inmunoterapia alergénica persisten durante mucho tiempo después de terminar el tratamiento.

Al reorientar el sistema Th2 hacia Th1, la inmunoterapia alergénica previene la evolución de la rinitis en asma, así como la aparición de nuevas sensibilizaciones. La inmunoterapia alergénica modifica el curso natural de la enfermedad alérgica.

Indicaciones de la inmunoterapia alergénica

- Demostrar que la enfermedad se debe a una alergia mediada por IgE (historia clínica y pruebas cutáneas y de IgE específicas positivas),
- Evitación del alérgeno imposible o difícil de realizar,
- Rinitis alérgica estacional o perenne moderada o grave mal controlada con farmacoterapia,
- Asma leve o moderada con un VEMS >= 70 % del valor predictivo,
- Paciente que no desea seguir una farmacoterapia prolongada.

Contraindicaciones de la inmunoterapia alergénica

- Asma grave o inestable con un VEMS < 70 % del valor predictivo,
- Enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias graves,
- Enfermedad neoplásica,
- Enfermedades cardiovasculares graves por el riesgo de arritmia debida a la adrenalina (salvo en caso de alergia al veneno de himenópteros),
- Trastornos psicológicos graves,
- Embarazo: no iniciar una inmunoterapia alergénica en caso de embarazo,
- Incumplimiento terapéutico por parte del paciente,
- Niño menor de 5 años, salvo en caso de alergia a los venenos de himenópteros,
- Tratamiento mediante b-bloqueantes (incluso administrados en colirio),
- Reacción anafiláctica durante una inmunoterapia alergénica.

Calidad de los extractos alergénicos: recomendaciones

- Los extractos alergénicos deben estar estandarizados,
- La dosis óptima de mantenimiento eficaz recomendada por la OMS debe contener de 5 a 20 µg de alergeno mayoritario por inyección,
- Las mezclas de alergenos no deben incluir a más de dos familias de alérgenos diferentes, ni a más de 5 alergenos de una misma familia. 

Aspectos prácticos de la inmunoterapia alergénica

La duración media de una inmunoterapia alergénica es de 3 a 5 años.

Inmunoterapia alergénica subcutánea

Las inyecciones subcutáneas se realizan en la cara externa del brazo, semanalmente a lo largo de la fase de inicio (durante una media de 3 a 4 meses), para ir espaciándose posteriormente en la fase de mantenimiento (generalmente, una inyección mensual).

En el caso de la alergia al veneno de avispa o de abeja, la fase inicial de progresión de las dosis puede ser más rápida (de horas a días), pero en este caso y por razones de seguridad, se debe realizar en un hospital.

Inmunoterapia alergénica sublingual

Durante el tratamiento de inicio, la solución de extractos alergénicos se toma por las mañanas en el propio domicilio. Durante la fase de mantenimiento se toma diariamente o de forma alterna (3 veces por semana). Las gotas se depositan debajo de la lengua y se mantienen así durante dos minutos antes de tragarlas.

Cualquiera que sea el método de administración, se debe suspender la inmunoterapia alergénica cuando no haya dado muestras de ser eficaz al cabo de seis meses de haber empezado la fase de mantenimiento (en el caso de un alergeno perenne) o al cabo de dos estaciones polínicas (en el caso de una alergia al polen).

Manejo de la inmunoterapia alergénica 1. En el caso de la inmunoterapia alergénica por vía inyectable

- Las inyecciones se deben realizar bajo control médico,
- Su práctica se confía generalmente al especialista,
- El médico que practica la inyección debe disponer de un botiquín de emergencia que incluya: 
     -- Adrenalina acuosa al 1/1000,
     -- Antihistamínicos inyectables,
     -- Corticoides inyectables,
     -- Material de oxigenoterapia,
     -- Equipo para inyecciones intravenosas.

2. Normas para una buena práctica

- Antes de la inyección: control del estado clínico del paciente, determinación del FEM en caso de asma, control de la tolerancia de las dosis anteriores,
- Durante la inyección: realizarla en la cara exterior del deltoides, verificar mediante aspiración que no haya interesado un vaso sanguíneo,
- Después de la inyección: mantener en observación el paciente durante 30 minutos.

3. Tipo de reacciones adversas que pueden aparecer durante una inmunoterapia alergénica subcutánea

- Reacciones locales (duración: menos de 48 horas): edema y/o eritema, nódulos subcutáneos.
- Reacciones sistémicas no específicas, seguramente no mediadas por IgE: malestar, cefalea, etc.
- Reacciones sistémicas leves: rinitis / asma leve.
- Reacciones sistémicas sin riesgo vital: urticaria, angioedema, asma grave.
- Reacciones sistémicas con anafilaxia (aparición rápida): prurito, eritema, hipotensión, taquicardia, etc., choque anafiláctico (raro).
- Factores de riesgo en las reacciones adversas sistémicas: errores de dosificación y/o administración, cambio de vial, inyección de dosis altas durante la estación polínica, falta de colaboración del paciente.

4. En el caso de la inmunoterapia alergénica por vía sublingual

Pueden aparecer reacciones adversas pero son mucho menos graves que las observadas en la inmunoterapia subcutánea:

- Las más frecuentes son las reacciones locales en la cavidad bucal como el prurito endobucal o el edema bucolabial que desaparecen rápidamente al cabo de algunas horas.
- A veces aparecen trastornos digestivos, con o sin dolor abdominal
- Raramente, provoca rinoconjuntivitis, urticaria o asma leve.